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予防接種を希望される方へ

以下をお持ちのうえご来院ください。

  1. 母子手帳
  2. 区の予防接種予診票 ※ご記入のうえお持ちください。
  3. 当院指定用紙 ※必要な方のみ。

当院指定用紙

当院では接種の際、当院専用母子手帳確認書を記入していただいています。

各区が指定する予防接種時に親権者以外が付き添う際に必要となる親権者の委任状

中学生までは保護者同伴となりますので、お子様のみでの来院の場合は予防接種をお断りさせていただきます。
高校生は、「高校生予防接種同意書」を持参した場合にかぎり保護者の同伴がなくても接種可能となります。

受付でも必要書類のご用意いたしておりますが、事前にご記入・ご持参いただくと受付でのお伺い項目が短縮されます。

ご不明な点は受付までお問い合わせ下さい。

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